Le CT thorax serait-il incontournable dans la pandémie du COVID ?

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Deux articles robustes (2,3) démontrent que le CT est très sensible dans la détection d’une atteinte COVID pulmonaire (97%).

La RX du thorax n’est pas sensible pour détecter une pneumopathie interstitielle de type virale. Cependant elle a toute sa place dans le suivi des patients dans les hôpitaux, principalement dans les cas graves (ARDS Epanchement pleural- insuffisance cardiaque).

RX du thorax normal CT thoracique même patient/même jour avec reconstruction coronal démontrant des infiltrats en verre dépoli bilatéral et test PCR +COVID

 

Les caractéristiques scanographiques facilitent la détection et le diagnostic précoce du coronavirus.

C’est une méthode rapide, à faible dose, non invasive, et utile dans l’optimisation de la prise en charge des patients. Cependant il reste limité pour différentier d’autres pneumopathies virales.

Dans notre pratique habituelle les radiologues sont également confrontés à des découvertes fortuites de cette pathologie, raison pour laquelle la familiarisation de ces images peuvent être utile pour les médecins généralistes.

Le CT thoracique n’est pas recommandé comme test de dépistage de l’infection au SARS-CoV-2. Cependant couplé au test PCR, le CT thoracique peut être un outil précieux dans le diagnostic précoce de la maladie.

Phase précoce 3ème jour : Images en verre dépoli bilatéral sous pleural.

Parfois, le test PCR peut s’avérer négatif, alors que le patient est bel et bien porteur du virus. Ce « faux négatif » peut survenir parce qu’il intervient trop tôt dans la maladie, au tout début des symptômes, ou du fait d’un problème de prélèvement.  En Asie comme en Europe, plusieurs médecins ont utilisé le scanner thoracique pour compléter le diagnostic sur des malades présentant des signes cliniques de Covid-19, mais pour lesquels la PCR restait négative.

Lorsqu’un examen CT autre que thoracique est effectué, la présence d’anomalies suspectes de COVID-19 sur les bases pulmonaires incluses dans le champ d’examen justifie le rajout systématique d’un CT thoracique natif complet.

8ème jour des symptômes : Images en crazy paving rétractiles du lobe supérieur droit et une atteinte moins importante à gauche.

Images en verre dépoli bilatéral prédominant aux lobes inférieurs sous-pleural.

J30 post COVID : aspect de distorsion architecturale, verre dépoli persistant et bronchiectasie de traction.

J30 post COVID : aspect de distorsion architecturale, verre dépoli persistant et bronchiectasie de traction.

En plus le CT thoracique permet de localiser et quantifier la maladie de manière précise, permettant ainsi un monitoring.

Changement temporel du CT

  • 4 stades au CT ont été décrit :
  1. Stade précoce /initial (0-4 jour) :  CT normal ou verre dépoli. (Plus de la moitié des CT normaux entre 0-2 jours).  
  1. Stade progressif (5-8 jour) : progression du verre dépoli ou «  crazy paving »
  2. Stade de pic (9-13 jour) : consolidation
  3. Stade d’absorption (>14 jours) : améliorations de l’atteinte pulmonaire, « travées fibreuses », aspect de pneumonie organisante.

 

La pneumopathie virale de type COVID se caractérise par la présence d’opacités en verre dépoli ou de consolidation, dans la phase précoce de la maladie, évoluant ensuite par un aspect rétractile en « crazy paving ».

Le nombre de lobes affectés par ces opacités en verre dépoli ou consolidation permet d’évaluer la gravité de l’atteinte pulmonaire, cependant les critères de gravité pour décider d’une hospitalisation sont cliniques.

Le degré d’implication du lobe en plus du score de gravité pulmonaire, la présence d’un épanchement pleural, ou d’une maladie pulmonaire sous-jacente telle que l’emphysème ou la fibrose sont extrêmement important d’être décrit par le radiologue.

Les études récentes démontrent également que la maladie présente une distribution périphérique.  

Plusieurs pays en Europe préconisent l’utilisation du CT thoracique couplé à l’information du test PCR lors que celui-ci est négatif et discordant de la clinique.

Test PCR + CT thoracique + test sérologique = le trio diagnostic du COVID

Tout récemment un article (4) démontre que la maladie est plutôt une maladie vasculaire. Dans ce sens, on comprend mieux pourquoi certains patients présentent fréquemment des embolies pulmonaires associés.

Dans les contrôles post COVID ou devant une évolution clinique défavorable, la réalisation d’un angio-CT est plus indiqué ainsi que les analyses de laboratoire de routine. Des signes en faveur d’une maladie thromboembolique chronique doivent également être recherchés.

En Suisse nous avons à disposition des moyens diagnostic performant. La réalisation d’un CT thoracique dépend bien évidemment du contexte clinique : si le test par PCR est négatif un scanner peut donner la réponse. Cependant les tests PCR et le scanner thoracique restent deux outils différents, avec des forces et des faiblesses prédictives différentes. La bonne approche semble d’utiliser le bon sens et combiner les différents outils à disposition, en fonction de leur disponibilité, aux différents stades de la maladie.

Dr Martins Favre Martina

0228185858

m.martins @ imagerive.ch


Références :

  1. Temporal Changes of CT findings in 90 patients with COVID-19 pneumonia : a longitudinal study. Yuhui Wang et all. April 2020.
  2. Coronavirus Disease 2019 (COVID 19) : Role of Chest CT in Diagnosis and management. AJR 2020; 214:1-7
  3. Acute pulmonary embolism associated with COVID-19 pneumonia detected by pulmonary CT Angiography. Franck Grillet et all.
  4. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. Bikdeli B et al. J Am Coll Cardiol. (2020)