Le dépistage du cancer du sein par mammographie est aujourd’hui incontournable. Il permet de réduire la mortalité d’environ 30 à 45% par rapport à une population non dépistée. Cependant, cette technique de dépistage présente des inconvénients. Elle a une mauvaise sensibilité dans les seins denses (< 75% dans les seins de densité BIRADS 2 à 4), responsable de faux-négatifs et de cancers d’intervalle. Elle entraîne aussi des faux-positifs avec pour conséquence une augmentation des coûts, un stress pour les patientes et un risque de perte de confiance des femmes envers le dépistage. Enfin, l’irradiation est vraisemblablement oncogène avant 40 ans.
L’IRM est la technique la plus sensible pour la détection du cancer du sein avec une spécificité équivalente à la mammographie et elle est non irradiante. Cette supériorité a également été démontrée pour les cancers in situ. Elle est utilisée en routine depuis 1995. Aujourd’hui les indications reconnues pour l’IRM du sein sont les suivantes :
- Staging préopératoire
- Suivi des patientes traitées
- Suivi des traitements néo-adjuvants
- Discordance clinique / imagerie conventionnelle
- Dépistage des patientes à haut risque (associée à la mammographie)
- Recherche de cancer occulte
- Contrôle des prothèses
Figure 1: cancer multifocal invasif et in situ du sein droit
Plusieurs études ont démontré une nette supériorité de l’IRM sur la mammographie dans le dépistage des femmes à risque modéré ou élevé (risque absolu cumulé durant la vie > 20%) avec une meilleure détection des cancers et une diminution des cancers d’intervalle. Cette supériorité de l’IRM persiste même si l’on associe l’échographie à la mammographie. Cependant, ces études portent sur des collectifs plus jeunes que ceux des campagnes de dépistage qui ne commencent, selon les pays, qu’à partir de 40 ou 50 ans.
Taux de détection des cancers (pour mille examens) J Clin Oncol 2010 :
Figure 2: cancer invasif du sein gauche invisible sur la mammographie
Cependant l’IRM présente également des inconvénients rendant le dépistage parfois difficile;
- Des faux-négatifs peuvent survenir en présence d’un rehaussement glandulaire masquant dans le cas d’une dystrophie mammaire ou d’une imprégnation hormonale de la 2ème partie du cycle, ainsi qu’en présence de cancer de forme ronde pseudo-bénigne.
- Les faux-positifs correspondent aux « foci » hyperintenses des dystrophies mammaires et aux lésions bénignes hypervasculaires (fibroadénomes, papillomes). Ils sont d’environ 15% dans les premiers tours de dépistage puis diminuent progressivement.
- Les IRM mammaires sont encore des examens longs et coûteux et l’accès aux machines est souvent restreint selon les régions ou les pays.
- Leur interprétation requiert une certaine expérience des lecteurs et ces équipes doivent être capables de biopsier les lésions découvertes soit sous guidage IRM soit échographique. En effet, des études ont montré qu’au moins 63% des cancers diagnostiqués par IRM étaient visibles en échographie.
Figure 3: cancer invasif bifocal du sein gauche avec de multiples « foci » bilatéraux
Les conditions requises pour faire du dépistage du cancer du sein par IRM sont les suivantes ;
• Un accès aisé aux machines,
• Des examens de courte durée et meilleur marché
• Des équipes expérimentées capable de faire des biopsies sous IRM
• Et surtout des résultats d’études randomisées qui montreront que cette technique très sensible et non irradiante pourra remplacer la mammographie dans un proche avenir.
BIBLIOGRAPHIE
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