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Formulaire
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    2
  • Date*Date de rendez-vousThis field is required
    3
  • Lieu*Optionnel
    ID Rive
    La Colline
    4
  • Médecin demandeur
    5
  • Nom*Médecin
    6
  • Téléphone*Médecin
    7
  • Examen(s)
    8
  • Examen(s) demandé(s)*
    9
  • Renseignements cliniques*
    10
  • Insuffisance rénale*Notion
    Oui
    Non
    11
  • Terrain allergique*
    Oui
    Non
    13
  • Résultats à communiquer
    15
  • Choix*Choix multiple
    Courrier
    Fax
    Clichés au patient
    Téléphone
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